domenica 3 maggio 2009

Disturbo ossessivo-compulsivo

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Disturbo ossessivo-compulsivo
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Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC (in inglese obsessive-compulsive disorder o OCD), chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC (in inglese obsessive-compulsive syndrome o OCS), in alcuni testi conosciuto come disturbo ossessivo-coattivo, sindrome ossessivo-coattiva o semplicemente come disturbo ossessivo e sindrome ossessiva e prima dell'uscita del DSM-III-R come (psico)nevrosi ossessivo-compulsiva, (psico)nevrosi ossessivo-coattiva o semplicemente come (psico)nevrosi ossessiva e (psico)nevrosi coatta, è un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dall'anancasmo, una sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l'ossessione.

Il disturbo ossessivo-compulsivo, pur essendo classificato dalla versione quattro del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), tra i disturbi d'ansia (codice 300.30), è da molti considerato invece come entità nosografica autonoma, con un definito nucleo psicopatologico, con un decorso e una sintomatologia peculiari e con dei correlati biologici che vanno a poco a poco delineandosi.

Sempre secondo il DSM-IV, esso è caratterizzato da sintomi ossessivi e/o compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, comportino spreco di tempo (più di un'ora al giorno) e interferiscano con le normali attività quotidiane.

Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni[1].
Indice
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* 1 Definizione di "ossessione"
* 2 Definizione di "compulsione"
* 3 Sintomi e manifestazioni
o 3.1 Rituali anancastici
* 4 Possibili cause: ereditarietà e ambiente
o 4.1 Base genetica
o 4.2 Ipotesi autoimmune e di connessione con la sindrome di Tourette
o 4.3 Sviluppo comportamentale
* 5 Decorso
* 6 Comorbilità
* 7 Trattamento
* 8 Note
* 9 Bibliografia
* 10 Voci correlate
* 11 Altri progetti
* 12 Collegamenti esterni

Definizione di "ossessione" [modifica]

* Pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l'individuo e che da questo vengono percepite come invasive e inappropriate (o comunque fastidiose) e che provocano una marcata sofferenza. La differenza con i disordini della personalità risiede proprio in questo fatto: mentre nel DOC le ossessioni sono avvertite come intrusive, nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (o OCPD) hanno carattere egosintonico.
* L'individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora si cadrebbe nel campo della schizofrenia (cfr. "disturbo schizotipico di personalità" che, a volte, è connesso col DOC).
* L'individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi, o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con altri pensieri e comportamenti ("compulsioni", in alcuni testi chiamati anche "psichismo da difesa"[2] e più anticamente "coazioni").

Definizione di "compulsione" [modifica]

* Comportamenti o azioni mentali ripetitivi che l'individuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che può servire a "riparare" un "danno" oppure a diminuire l'ansia causata da un pensiero), per difendersi da una certa ossessione.
* I comportamenti o le azioni mentali sono mirate a combattere le ossessioni; spesso questi comportamenti o queste azioni mentali sono chiaramente eccessivi e/o non sembrano, da parte di un osservatore esterno, essere realmente connessi con l'ossessione che cercano di neutralizzare.
* Le compulsioni possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l'ordine, il controllo.

Sintomi e manifestazioni [modifica]

Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse. Circa 1 su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale potrebbe essere addirittura più alta.

Rituali anancastici [modifica]

Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei "rituali" messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi "rituali", detti rituali anancastici, possono apparire strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare brutte conseguenze e per impedire all'ansia di affliggerlo. Esempi di queste azioni sono:

* controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla;
* accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza;
* salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro;
* alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna tonalità sia adatta;
* lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate.

Questi sono solo alcuni esempi. I sintomi esatti possono includere, più specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:

* continuo lavarsi le mani;
* un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari);
* disturbi da controllo: si tratta di ossessioni e compulsioni implicanti controlli protratti e ripetuti senza necessità, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti;
* un sintomo serio che si differenzia dal precedente è contare i passi (ad esempio, si deve raggiungere la propria auto con dodici passi, ecc.);
* allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione);
* puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza;
* in un pavimento piastrellato, non cammina sulle "righe" di separazione;
* essere costretti a cancellare i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri", per esempio la visione di un bambino malato può costringere a pensare ad un bambino che gioca felice ogni volta che ritorna in mente l'immagine del bambino malato, oppure avere dei pensieri sessuali non desiderati (classici esempi sono la paura di essere omosessuali o pedofili);
* paura della contaminazione (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il sapone che stanno usando sia contaminato) fisica o anche metafisica (contaminazione da pensiero);
* paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria);
* il bisogno che entrambe le parti del corpo siano uguali: una persona con DOC che calpesta un pezzo di carta con il piede sinistro può sentire il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente;
* superstizione eccessiva o pensiero "magico" (anche se il paziente è convinto che sia solo un effetto del disturbo non riesce comunque a ignorarlo): convinzione che la realtà possa essere modificata in peggio o in meglio mettendo in atto certi rituali o facendo certe azioni in modo sbagliato (ad es. pensando a una cosa negativa o avere il timore di offendere qualcuno o qualcosa) oppure ossessioni di questo tipo su fatti non collegati realmente; tali "effetti" possono essere in certi casi scongiurati soltanto ripetendo l'atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale "anti-jella".

Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto affetto con gli evitamenti in maniera pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo. Le ossessioni sono idee e pensieri cui il malato non può smettere di pensare. Comuni ossessioni includono la paura di provare disagio, di essere feriti o di causare dolore a qualcun altro. Le ossessioni sono tipicamente automatiche, frequenti e difficili da controllare o da eliminare di per sé.

Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa talmente regolare che l'individuo non lo ritiene un problema degno di nota. Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre possono essere comportamenti rituali che l'individuo esegue in quanto convinto che abbasseranno le probabilità che una ossessione si manifesti. Le compulsioni possono essere osservabili (come il lavarsi le mani), ma possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il conto.

Considerato che tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze razionali, non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati di DOC costituiscono uno dei più frustranti e irritanti disordini da ansia.

Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se compromette il normale ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto e se non può essere meglio giustificato da altri disturbi d'ansia o da malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali.

Talvolta il paziente presenta una componente depressiva non riconosciuta che ha inasprito la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile alla tensione meditativa. Questi pazienti sono di solito dei depressi agitati e rispondono al trattamento della depressione agitata con un ritorno della dominante ossessiva.

In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata, o comunque fortemente caricata e conflittuale.

Possibili cause: ereditarietà e ambiente [modifica]

Il DOC è un disordine psichico serotonininergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale disturbo, è evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali. Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella struttura dell'SNC, se appresi come abitudini) in persone geneticamente predisposte[3].

Base genetica [modifica]

L'origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato infatti che se essi vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, può esserne affetto solo uno dei due o più fratelli.

Ipotesi autoimmune e di connessione con la sindrome di Tourette [modifica]

Secondo qualche studio, ancora in fase iniziale, ci potrebbe anche essere un'origine autoimmune, in seguito ad un'infezione che ha generato una malattia fisica (come in altri disturbi della sfera ansiosa). La causa potrebbe derivare dalla reazione eccessiva allo streptococco B-emolitico di gruppo A. Tale sindrome, detta PANDAS, che a volte si manifesta con la Corea di Sydenam, una manifestazione neurologica della febbre reumatica, provocherebbe invece in alcuni soggetti la predisposizione al DOC. Il DOC presenterebbe comparsa precoce, prima dei 14 anni, tic e alterazione motorie, e spesso permane anche dopo la fine dell'infezione [4] Altri studi (Rauch, Rapoport) porterebbero a ipotizzare disfunzioni localizzate nei gangli della base (in quanto anche possibile causa della sindrome di Tourette che è spesso associata al DOC) e nei lobi frontali[5].

Sviluppo comportamentale [modifica]

Comunque, il fatto di avere genitori o figure importanti durante l'infanzia e l'adolescenza affetti da DOC o da tratti di personalità ossessiva influisce in modo decisivo sullo sviluppo del disturbo ossessivo-compulsivo; solitamente è determinante la predisposizione genetica, legata allo squilibrio biochimico già detto[6]. Come molti disturbi d'ansia (tra cui le fobie), che possono comparire prima, durante e dopo il DOC e le sue prime manifestazioni stabilendo un rapporto tra essi, pare che il DOC sia scatenato dall'aver avuto genitori assenti, cioè ipoprotettivi, o, soprattutto, iperprotettivi e insicuri nei confronti del mondo.

Inoltre i sintomi possono scatenarsi la prima volta o acutizzarsi, anche temporaneamente, in condizioni di stress eccessivo o a causa di uno shock emotivo o evento traumatico.

Decorso [modifica]

In assenza di terapia appropriata vi sono quattro tipi di decorso[7]:

* episodico: con sintomi presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, o anche un solo episodio in tutta una vita. In alcuni casi può non essere nemmeno diagnosticato un disturbo;
* cronico fluttuante: i sintomi sono scostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti, tuttavia non scompaiono mai completamente, a seconda del livello generale dello stress;
* cronico stabile: i sintomi si manifestano in maniera graduale ma, poi, rimangono stabili nel tempo;
* cronico ingravescente: è il più grave e comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti.

Con la terapia si possono far scomparire i sintomi o regredire ad uno stadio più lieve (remissione), simile ad un DOC con decorso più leggero (ad esempio da ingravescente a stabile o fluttuante), stabilizzando il disturbo.

Comorbilità [modifica]

Il DOC ha comorbilità, cioè può convivere come disturbo nella psiche del paziente, con diverse patologie, quali[8]:

* Fobia sociale
* Depressione
* Disturbi di personalità
* Disturbi dell'umore
* Attacchi di panico
* Altri disturbi da ansia
* Altre fobie e patologie psichiatriche

Trattamento [modifica]

Il DOC è tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante, spesso refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico (in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di età[9]). Bisogna anche dire, però, che oggi la prognosi è sicuramente migliorata in quanto l'approccio terapeutico al disturbo è radicalmente mutato: la psicoanalisi non è più considerata la cura-tipo per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, più efficaci e applicabili su scala più ampia. Tra queste, in particolare, la terapia psicofarmacologica e la psicoterapia cognitivo-comportamentale (PCC) hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale[10].

Prima dell'avvento della clomipramina, l'accostamento psicofarmacologico al disturbo ossessivo-compulsivo era risultato deludente. In pratica, si era affermata l'efficacia di qualsiasi agente in questa situazione. La ragione di questa peculiarità risiede nel fatto che il DOC è spesso fortemente inasprito dal sopravvenire di una depressione agitata. In virtù di ciò, capita, ad esempio, che i pazienti aumentino da dieci a cento le volte in cui, nell'arco di una giornata, si lavano le mani (tanto è vero che il diagnostico può erroneamente considerare la notevole accentuazione della coazione a lavarsi le mani come la questione psicopatologica centrale, tralasciando così il disordine affettivo). E quindi tutto quanto può alleviare quest'ultimo, per esempio le fenotiazine o gli agenti triciclici, riduce la sintomatologia coattiva acuta. Tuttavia, il paziente torna allo stato di base[11].

Successivi rapporti hanno invece dimostrato che la clomipramina ha un valore specifico negli stati ossessivo-compulsivi al di là del suo effetto antidepressivo[12]. E che questa azione anti ossessiva è presente anche negli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina", detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici)[13], in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina[14], se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali[15] (es. 60 mg/die per la fluoxetina, 300 mg/die per la fluvoxamina, 60 mg/die per la paroxetina e 200 mg/die per la sertralina[16]). La farmacoterapia tende infatti a riconoscere il DOC come una specifica malattia serotoninergica[17]. Il tempo di latenza dell'effetto antiossessivo degli SSRI è di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo[18]. La percentuale di non-responder a questo tipo di trattamento è di circa il 30-40%[19].

Non è ancora accertato invece se l'efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento[20][21]. Alcuni autori sconsigliano però il loro uso nel trattamento del DOC in quanto, pur dando un'attenuazione dell'ansia, creano altresì dipendenza e tolleranza e ostacolano la psicoterapia cognitivo-comportamentale[22].

L'associazione di SSRI con antipsicotici incisivi quali l'aloperidolo e il clopentixolo (e anche quella con i neurolettici di ultima generazione, quali il risperidone e l'olanzapina), sostenuta da alcuni psichiatri[23], non è di solito considerata una pratica razionale tranne che in presenza di DOC di notevole gravità, spesso con personalità borderline, a esordio precoce[24] oppure in quei pazienti affetti anche da un disturbo da tic[25].

Nell'ambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto (sospensione) dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale[26].

La psicoterapia cognitiva per il DOC invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilità, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosità dell'ansia[27].

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